Una empresa de medicina prepaga se negó a cubrir una operación a un afiliado y ahora la Justicia resolvió que deberá reintegrarle ese dinero, más una indemnización por daño moral.

Todo ocurrió en mayo de 2016 cuando el paciente debía que someterse a una delicada cirugía endovascular en una clínica de la ciudad de Buenos Aires.

Tenía un diagnóstico ratificado en dos instituciones médicas especialistas en la materia.

Entonces pidió la cobertura a su prepaga, el Hospital Británico de Buenos Aires Sociedad Civil.

Ante la negativa y la urgencia, pagó de su bolsillo la operación porque su vida corría riesgo.

En primera instancia, un juzgado condenó a la prepaga a devolver el costo de la operación más intereses, al pago de los gastos del juicio y a indemnizar por daño moral.

Esa decisión fue apelada tanto por el afiliado como por la prepaga.

A la hora de revisar la sentencia, la jueza Florencia Nallar y sus pares de la Cámara en lo Civil y Comercial Federal, Eduardo Gottardi y Alfredo Silverio Gusman duplicaron el monto fijado por daño moral y además resolvieron que también se paguen los gastos de traslado y medicación

Los motivos

En la sentencia se recordó que el afiliado se sometió a una resonancia de cerebro que dio como resultado la presencia de un aneurisma que comprimía su médula

El Cuerpo Médico Forense, dependiente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, informó que presentaba  “un aneurisma fusiforme del tronco basilar, parcialmente trombosado y que ejerce efecto de masa sobre el tronco cerebral, que fue detectado incidentalmente por haber sufrido una hipoacusia izquierda súbita”.

Una perito médica reafirmó esa postura, al señalar que “la principal complicación ante la no cirugía es la rotura del aneurisma y su posterior sangrado, pudiendo llegar a ocasionarle la muerte”.

También indicó que en la actualidad el paciente ” no presenta alteración clínica alguna y tiene estudios médicos posteriores que avalan que la cirugía fue un éxito”.

En consecuencia “al contrario de lo que postula la demandada en sustento de su defensa, la intervención a la que fue sometido el actor no fue decidida unilateralmente por él, sino que fue llevada a cabo con base en diversos informes médicos que no sólo la aconsejaban, sino que además alertaban respecto del peligro de no hacerla”, concluyó la sentencia.

Pericias

“Resulta pertinente asignar a la prueba pericial una importancia significativa, puesto que la materia excede los conocimientos propios de los jueces”.

Apartarse de sus conclusiones ” requiere razones serias, elementos objetivos que acrediten la existencia de errores de entidad que justifiquen prescindir de sus datos”.

“Además, no debe perderse de vista que la prueba pericial médica adquiere un valor significativo cuando emana del Cuerpo Médico Forense, habida cuenta de que se trata de un verdadero asesoramiento técnico de auxiliares del órgano jurisdiccional, cuya imparcialidad y corrección están garantizadas por normas específicas que amparan la actuación de los funcionarios judiciales”.

Salud en juego

La salud del paciente “no puede quedar atrapada entre diferentes criterios relativos a la ventaja o desventaja de recurrir a un determinado tratamiento”.

También “es claro que es el médico que atiende al paciente quien prescribe en el caso concreto la realización del tratamiento, con la convicción necesaria para que su paciente tome la decisión de recurrir ante los estrados judiciales a fin de hacer valer sus derechos”.

Derechos constitucionales

A partir de la reforma constitucional de 1994, “el derecho a la salud se encuentra expresamente reconocido con jerarquía constitucional”, en el artículo 75 de la Constitución Nacional.

Además, el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos dispone que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y bienestar y en especial la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”.

“En el mismo sentido, el art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece que toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica correspondiente al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”, agregaron.

La Corte Suprema” tiene dicho que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana, respecto de la cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental”.

A la hora de ponderar el daño moral, se tuvo en cuenta “ el sufrimiento del que aquél fue víctima frente a la negativa de la empresa de medicina prepaga de hacer frente -como era su deber ineludible- a una operación que había sido indicada a fin de evitarle un riesgo nada más ni nada menos que de muerte”

“Nos encontramos, así, frente a un caso en el cual la existencia del daño moral se presenta como necesaria o inevitable”, concluyeron los jueces.

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